1) Nhóm thứ nhất: Các đối tượng là người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người được hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, thân nhân của người có công với cách mạng, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
2) Nhóm thứ hai sẽ được hỗ trợ 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Các đối tượng này bao gồm những người hoạt động cách mạng trước năm 1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỉ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới sáu tuổi.
3) Nhóm thứ ba là những người KCB tại tuyến xã.
4) Nhóm thứ tư là các trường hợp khi đi KCB có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1,49 triệu đồng/tháng).
5) Nhóm thứ năm là những người tham gia BHYT năm năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng).
Lưu ý, trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ không được hưởng BHYT:
- Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
- KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Căn cứ pháp lý:
- Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008;
- Khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân.
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.
Bảo hiểm y tế thực chất là một nội dung của bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế có hai loại hình: bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng là cán bộ, công nhân, viên chức tại chức, hưu trí, nghỉ mất sức lao động thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội có hưởng lương từ ngân sách nhà nước, các doanh nghiệp trong nước có thuê từ 10 lao động trở lên, các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài và tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.
Mức đóng bảo hiểm y tế do cơ quan, doanh nghiệp chỉ trả phần lớn (khoảng 2/3).
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do cơ quan BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
Người đóng bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở y tế. Các trường hợp tự tử, say rượu, vì phạm pháp luật... không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
